SMILE GENERATION

AVISO CONJUNTO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Y AVISO DE ARREGLO ORGANIZADO DE ATENCIÓN MÉDICA

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR, REVÍSELO CUIDADOSAMENTE. SI TIENE ALGUNA PREGUNTA SOBRE ESTE AVISO, POR FAVOR CONTACTE A NUESTRO «ENCARGADO DE PRIVACIDAD» AL 714-845-8605.

La ley nos exige mantener la privacidad de la información de salud protegida y proporcionarle este Aviso sobre nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a la información de salud protegida. La «información de salud protegida» es información sobre usted, incluida información demográfica, que puede identificarlo y que se relaciona con su salud física o mental pasada, presente o futura o condición y los servicios de atención médica relacionados o el pago de los servicios de atención médica.

Este Aviso fue publicado y entró en vigor el 1 de abril de 2020. Estamos obligados a cumplir con los términos de este Aviso actualmente en vigor. Podemos cambiar los términos de este Aviso en cualquier momento. El nuevo Aviso será efectivo para toda la información de salud protegida que mantengamos en ese momento. Puede obtener una copia de cualquier Aviso revisado accediendo a nuestro sitio web, llamando a nuestro Contacto de Privacidad y solicitando que se le envíe una copia revisada por correo, o pidiendo una en el momento de su próxima cita.

Arreglo Organizado de Atención Médica: Pacific Dental Services, LLC («PDS») proporciona servicios de apoyo empresarial a varias entidades dedicadas a la práctica de la odontología («Entidades Dentales»). Todas las Entidades Dentales están incluidas en el sitio web de Smile Generation mantenido por PDS, y las ubicaciones de las clínicas dentales operadas por las Entidades Dentales se enumeran en la siguiente URL: http://www.smilegeneration.com/SiteMap.aspx, según se actualice de vez en cuando. PDS, sus subsidiarias y las Entidades Dentales son participantes en un Arreglo Organizado de Atención Médica para fines de los requisitos de privacidad federales y, en consecuencia, pueden compartir información sobre usted entre sí para fines de tratamiento, pago y operaciones, tal como se describe en este Aviso. Tal como se usan en este Aviso, las palabras «nosotros», «nuestro» y «nos» se refieren colectivamente a PDS, sus subsidiarias y las Entidades Dentales. Este Aviso se aplica a todas las Entidades Dentales que le proporcionan atención médica.

USOS Y DIVULGACIONES DE INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA SIN SU AUTORIZACIÓN

Para Contactarlo: Podemos usar su información de salud protegida para contactarlo para recordarle sobre citas, informarle sobre opciones de tratamiento o aconsejarle sobre otros beneficios y servicios relacionados con la salud.

Tratamiento: Podemos usar y divulgar su información de salud protegida para proporcionar, coordinar o gestionar su atención médica y cualquier servicio relacionado. Esto incluye coordinar su atención médica con un tercero, consultar con otro proveedor de atención médica o referirlo a otro proveedor de atención médica. Por ejemplo, su dentista puede necesitar saber si tiene otros problemas de salud que puedan complicar su tratamiento y, por lo tanto, puede solicitar su historial médico a otro proveedor de atención médica que le haya proporcionado tratamiento. También podemos compartir su información de salud con otros proveedores fuera del Arreglo Organizado de Atención Médica descrito aquí. La divulgación de su información de salud a otros fuera del Arreglo Organizado de Atención Médica se puede hacer electrónicamente a través de un intercambio de información de salud como Care Everywhere, que permite a los proveedores involucrados en su atención acceder a parte de su información de salud para coordinar los servicios y el tratamiento para usted.

Pago: Podemos usar y divulgar su información de salud protegida para obtener o proporcionar el pago de sus servicios dentales. Esto puede incluir compartir información con la persona o entidad responsable de pagar, como su seguro de salud. Su compañía de seguros o plan de salud puede necesitar su información para actividades como determinar la elegibilidad o cobertura de los beneficios del seguro y revisar los servicios que se le proporcionaron. Por ejemplo, podemos darle a su compañía de seguros información sobre su cirugía dental para que su seguro pague la atención.

Operaciones: Podemos usar o divulgar su información de salud protegida para nuestras operaciones de atención médica, como para apoyar nuestras actividades comerciales y para asegurar que se brinde atención dental de calidad. Algunas de estas actividades implican evaluaciones de calidad, revisión por pares o empleados, capacitación de profesionales de la salud, actividades de licenciamiento y acreditación, agregación de datos, actividades relacionadas con el cumplimiento o la auditoría, y planificación y desarrollo de negocios. Por ejemplo, podemos usar su información para evaluar el desempeño de nuestros dentistas y personal al proporcionarle atención. También podemos divulgar su información de salud protegida a otro proveedor, plan de salud o centro de intercambio de información de salud que tenga o haya tenido una relación con usted para ciertas de sus operaciones de atención médica.

Asociados Comerciales: Podemos divulgar su información de salud protegida a terceros que realizan servicios, como facturación o servicios legales. Tenemos contratos por escrito con terceros que les exigen proteger la privacidad de su información de salud protegida.

Alternativas de Tratamiento y Productos y Servicios Relacionados con la Salud: Podemos usar o divulgar su información de salud protegida para proporcionarle información sobre ciertos productos o servicios, incluyendo para describir nuestra participación en una red de dentistas o una red de planes de salud, productos o servicios que proporcionamos o incluimos en un plan de beneficios, y tratamientos, terapias, dentistas o entornos de atención alternativos.

Familiares y Amigos: Podemos divulgar su información de salud protegida a individuos, como familiares y amigos, que están involucrados en su atención o que ayudan a pagar su atención. Podemos hacer esto si usted nos dice que podemos hacerlo, o si sabe que estamos compartiendo su información con estas personas y no se opone. Si no está disponible o no puede decirnos su preferencia, también podemos divulgar su información si, basándonos en nuestro juicio profesional, creemos que divulgar la información es en su mejor interés y usted no se opondría. Por ejemplo, podemos suponer que usted acepta la divulgación de su información a su cónyuge si su cónyuge lo acompaña a la sala de examen o permitir que su cónyuge recoja recetas, suministros dentales y radiografías.

Si usted es menor de edad, también puede tener el derecho de bloquear el acceso de los padres a su información de salud en ciertas circunstancias, si lo permite la ley estatal. Puede contactar a su proveedor dental o a nuestro Encargado de Privacidad en el número en la parte superior de este Aviso.

OTROS USOS Y DIVULGACIONES DE INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA SIN AUTORIZACIÓN

Podemos usar o divulgar su información de salud protegida sin su autorización en ciertas otras circunstancias, como cuando lo exija la ley o para fines de salud y seguridad públicas. Cumpliremos con los requisitos y limitaciones legales aplicables a estas circunstancias.

Según lo Exija la Ley: Podemos usar o divulgar su información de salud protegida cuando y como lo exija la ley federal, estatal o local.

Actividades de Salud Pública: Podemos divulgar su información de salud protegida a una autoridad de salud pública para actividades de salud pública como para prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades; para responder o informar sobre sospechas de abuso o negligencia, lesiones físicas no accidentales, reacciones a medicamentos o problemas con productos; y para cumplir con las retiradas de medicamentos o productos.

Actividades de Supervisión de la Salud: Podemos divulgar su información de salud protegida a agencias de supervisión de la salud, como agencias gubernamentales que supervisan el sistema de atención médica, programas gubernamentales o el cumplimiento de las leyes de derechos civiles, para actividades de supervisión como auditorías, investigaciones, inspecciones y licencias.

Demandas y Disputas: Podemos usar o divulgar su información de salud protegida en respuesta a una orden judicial o administrativa en un procedimiento administrativo o judicial, o en respuesta a una citación, solicitud de descubrimiento u otro proceso legal.

Aplicación de la Ley: Podemos usar o divulgar su información de salud protegida para fines de aplicación de la ley, para responder a procesos legales, identificar o localizar a un sospechoso, proporcionar información sobre víctimas de delitos, informar sobre delitos que ocurran en nuestras instalaciones e informar sobre sospechas de delitos en una emergencia médica.

Médicos Forenses y Directores de Funerarias: Podemos divulgar su información de salud protegida a un médico forense para identificar a una persona fallecida o determinar la causa de la muerte o para otras actividades legales, o a un director de funeraria, según sea necesario para permitirle llevar a cabo sus actividades.

Donación de Órganos y Tejidos: Si usted es un donante de órganos o tejidos, podemos divulgar su información de salud protegida a organizaciones que manejan la obtención de órganos o la donación o el trasplante de órganos, ojos o tejidos.

Investigación: Podemos usar y divulgar su información de salud protegida en la preparación para la investigación o para la investigación si y según lo apruebe una junta de revisión institucional o una junta de privacidad.

Amenaza Grave para la Salud o la Seguridad; Alivio en Casos de Desastre: Podemos divulgar su información de salud protegida a individuos u organizaciones apropiados cuando y según sea necesario para prevenir una amenaza grave para la salud y la seguridad de una persona (incluido usted mismo) o del público. También podemos divulgar su información de salud protegida para identificar, localizar o notificar a sus familiares o personas responsables de usted en un desastre.

Militares y Veteranos: Podemos divulgar su información de salud protegida según lo requiera el mando militar u otra autoridad gubernamental si usted es miembro de las fuerzas armadas.

Seguridad Nacional; Actividades de Inteligencia; Servicio de Protección: Podemos divulgar su información de salud protegida a funcionarios federales para actividades de inteligencia, contrainteligencia y otras actividades de seguridad nacional autorizadas por la ley, incluidas actividades relacionadas con la protección del Presidente, otras personas autorizadas o jefes de estado extranjeros, o relacionadas con la realización de investigaciones especiales.

Compensación Laboral: Podemos divulgar su información de salud protegida para la compensación laboral o programas similares por lesiones relacionadas con el trabajo, en la medida permitida o requerida por la ley.

Reclusos: Podemos divulgar su información de salud protegida a una institución correccional (si usted es un recluso) o a un oficial de la ley (si está bajo la custodia de ese oficial) según sea necesario (i) para que la institución le proporcione atención médica; (ii) para proteger su salud y seguridad o la de otros; o (iii) para la seguridad de la institución correccional.

USOS Y DIVULGACIONES DE INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA CON SU AUTORIZACIÓN

Todos los usos y divulgaciones de su información de salud protegida no cubiertos por este Aviso se realizarán solo con su autorización por escrito. Por ejemplo, no venderemos su información de salud protegida sin su autorización por escrito. Las leyes federales y estatales pueden proporcionar protecciones adicionales o limitar aún más cómo podemos usar o divulgar su información de salud protegida. Cumpliremos con estas leyes y, cuando sea necesario, le pediremos su autorización para usar o divulgar su información de salud protegida. Ejemplos de información de salud protegida que puede estar sujeta a protecciones especiales incluyen notas de psicoterapia, información genética, información de salud mental, resultados o información de pruebas de VIH/SIDA, información de salud reproductiva, información sobre enfermedades de transmisión sexual u otras enfermedades transmisibles, e información sobre trastornos por consumo de alcohol o sustancias.

Puede revocar cualquier autorización, en cualquier momento, notificando por escrito a nuestro Contacto de Privacidad. Si revoca su autorización, ya no usaremos ni divulgaremos su información de salud protegida según lo permitido por la autorización, excepto en la medida en que ya hayamos confiado en la autorización.

SUS DERECHOS CON RESPECTO A LA INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA

Usted tiene los siguientes derechos con respecto a su información de salud protegida. Puede ejercer estos derechos enviando una solicitud por escrito a nuestro Contacto de Privacidad. Por favor, contacte a nuestro Contacto de Privacidad con cualquier pregunta sobre estos derechos.

Derecho a Inspeccionar y Copiar. Puede inspeccionar y obtener una copia de su información de salud protegida mantenida en su expediente dental, incluyendo registros clínicos y de facturación y cualquier otro registro que usemos para tomar decisiones sobre usted. Podemos cobrarle una tarifa para cubrir los costos de copias, envío por correo y suministros asociados.

Podemos negarnos a permitirle inspeccionar o copiar ciertos registros, como la información compilada para acciones y procedimientos legales. Si denegamos su solicitud, usted puede tener derecho a que esta decisión sea revisada.

Derecho a Solicitar Restricciones. Puede solicitar que no usemos o divulguemos ninguna parte de su información de salud protegida para un tratamiento, pago u operación de atención médica en particular. También puede solicitar que ninguna parte de su información de salud protegida sea divulgada a familiares o amigos en particular que puedan estar involucrados en su atención.

No estamos obligados a aceptar una restricción que usted pueda solicitar, a menos que solicite restringir la divulgación de su información de salud protegida a un plan de salud para fines de pago u operaciones de atención médica y la información de salud protegida se relacione solo con un artículo o servicio de atención médica por el cual usted haya pagado en su totalidad y no a través de un seguro. Si aceptamos la restricción solicitada, aún podemos usar o divulgar su información de salud protegida según sea necesario para el tratamiento de emergencia.

Derecho a Solicitar Comunicaciones Confidenciales. Puede solicitar que nos comuniquemos con usted a través de medios alternativos o en una ubicación alternativa. Por ejemplo, puede solicitar que lo contactemos usando el número de teléfono de su trabajo, en lugar de un número de teléfono de casa. Acomodaremos las solicitudes razonables y no requeriremos una explicación para la solicitud, pero podemos requerirle que proporcione información adicional para asegurarnos de que podamos contactarlo y organizar la facturación y el pago.

Derecho a Enmendar. Puede solicitar una enmienda de su información de salud protegida para corregir un error u omisión. En ciertos casos, podemos denegar su solicitud de enmienda. Si denegamos su solicitud de enmienda, usted tiene derecho a presentar una declaración de desacuerdo con nosotros. Podemos preparar una refutación a su declaración y, si lo hacemos, le proporcionaremos una copia de dicha refutación.

Derecho a una Contabilidad de Divulgaciones. Puede solicitar una contabilidad de ciertas divulgaciones de su información de salud protegida realizadas dentro de un período de hasta seis años antes de su solicitud. Esta contabilidad no incluye las divulgaciones que se le hicieron a usted o con su autorización; para tratamiento, pago u operaciones de atención médica; a familiares o amigos involucrados en su atención o para fines de notificación; y ciertas otras divulgaciones. El derecho a recibir esta información está sujeto a ciertas excepciones, restricciones y limitaciones.

Derecho a la Notificación de Brecha. Si nosotros o uno de nuestros proveedores de servicios usa o divulga indebidamente su información de salud protegida de una manera que compromete la privacidad o seguridad de esa información (una «brecha»), le notificaremos según lo exija la ley.

Derecho a una Copia en Papel de este Aviso. Puede recibir una copia en papel de este Aviso si lo solicita, incluso si ha aceptado recibir este Aviso electrónicamente.

PREGUNTAS O QUEJAS

Tomamos en serio nuestras obligaciones de proteger su privacidad. Si tiene alguna pregunta sobre este Aviso, por favor contacte a nuestro Contacto de Privacidad. Si cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puede presentar una queja con nosotros a través de nuestro Contacto de Privacidad en el número en la parte superior de este formulario o con el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. No será penalizado por presentar una queja.